■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식]
대리처방 확인서
처방전 수령인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	환자와의 관계
	주소
환자	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
대리 처방 사유	□ 환자의 의식이 없는 경우 □ 환자의 거동 불능 □ 기타 ( )
본인은 위와 같은 사유로 처방전의 대리 수령이 필요함을 확인합니다. 년 월 일 환자 또는 처방전수령인 (자필서명)
비고 : 1. 대리진료는 아래의 4가지 조건이 모두 충족해야 가능합니다. ① 동일상병 ② 장기간 동일처방 ③ 환자의 거동 불능 ④ 주치의가 안정성을 인정 2. 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다. 3. 제출서류 : 대리처방 확인서, 환자신분증(사본), 대리진료자 신분증, 가족관계증명서 4. 직계가족 외 제3자 대리진료/처방은 불가합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]